Bulletin d'adhésion

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BULLETIN D’ADHÉSION

Association Blain Initiatives Citoyennes 

2 Boucahan 44130 BLAIN

Association soumise à la loi du 1^er juillet 1901

A remplir par l’adhérent (exemplaire à conserver par l’association)

Nom : ……………………………………………………………….

Prénom : ……………………………………………………………..

Date de naissance : ………. /  ………./ ……….

Adresse : …………………………………………………………….…………………………………………………………………………….…………….

Code postal : …………………..                   Ville : …………………………….……………..……………...

Tél : …………………………………………………………………..

Email : …………………………….………………………………………………….....@………………………………

𛲠 Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’Association Blain Initiatives.

𛲠 A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association, et en avoir accepté les statuts. J’accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours.

 

Cotisation annuelle de 20 € ou don de soutien à l'association (prix libre).

Je règle ce montant  𛲠 en espèces    𛲠 par chèque à l'ordre de Association Blain Initiatives Citoyennes

                            𛲠 par virement IBAN : FR76 1470 6000 1973 9747 4320 219 - BIC : AGRIFRPP847

 

Protection des données (RGPD)

En vertu du règlement européen sur la protection des données personnelles, en vigueur depuis le 25/05/2018.

𛲠 J’accepte que mes données personnelles soient recueillies et conservées en vue de tenir à jour le fichier d’adhérents de l’Association. Je peux exercer mon droit d’accès aux données me concernant et les faire rectifier en contactant le secrétaire de l’Association.

Fait à …………………….., le …………………………….

Signature :

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Reçu pour adhésion (à conserver par l’adhérent) 

A remplir par l’Association

Je soussignée, Elisabeth Hautbois, déclare avoir reçu le bulletin d’adhésion de :

Prénom …………………………… Nom ……………………………… ainsi que sa cotisation.

Fait à ……………………. le ………………………….,

Le Président (ou son représentant) :